پژوهش user6-752

یکشنبه 7 آبان 1396 ساعت 18:08
3-1 سوالات پژوهش..................................................................................................................................................... 74-1 تعاریف نظری واژهها............................................................................................................................................. 85-1 تعاریف عملی واژهها............................................................................................................................................. 96-1 محدودیتهای پژوهش......................................................................................................................................... 9فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق1-2 چهارچوب پژوهش............................................................................................................................................... 112-2 مروری بر مطالعات انجام شده.............................................................................................................................. 29 فصل سوم: روش اجرای تحقیق1-3 نوع پژوهش.......................................................................................................................................................... 402-3 جامعه پژوهش...................................................................................................................................................... 403-3 […]  

نمودار شماره (1): توزیع فراوانی وضعیت تغذیهای واحدهای مورد پژوهش با استفاده از ابزار SGA.............................. 51
جدول شماره (3): توزیع فراوانی وضعیت تغذیهای واحدهای پژوهش با استفاده از ابزار SGA برحسب عوامل فردی-اجتماعی................................................................................................................................................................................52
جدول شماره (4): توزیع فراوانی بررسی وضعیت تغذیهای بیماران با استفاده از ابزار SGA برحسب عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیهای...............................................................................................................................................................54
جدول شماره (5): برآورد ضریب رگرسیونی عوامل پیشبینی کننده فردی، اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیهای واحدهای مورد پژوهش بر اساس مدلهای تعمیم یافته خطی..............................................................................................................55
22644103577590002529205366204500
فصل اول
273304022479000
بیان مسئله
ابتلاء به بیماری یکی از مهمترین موانع سلامتی است که با تغییر عملکردهای حیاتی بدن منجر به فاصله گرفتن فرد از وضعیت سلامتی می گردد(1). در بین بیماریها، بیماریهای مزمن که به دلیل گسترش روشهای درمانی و کاهش میرایی بیماریها دارای شیوعی فزاینده در جهان هستند، با فرآیندی طولانی ضرورتاً بیماران را نیازمند مراقبت، سرپرستی و باز توانی می سازند(2). بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستم مراقبت بهداشتی است و در هر گروه سنّی، سطح اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی رخ می دهند(3). امروزه بیماریهای مزمن علّت عمده ی مسائل بهداشتی در کشورهای توسعه یافته می باشند(4).
بیماری مزمن کلیوی (CKD) نیز در میان بیماریهای مزمن، از جمله مشکلات عمده ای است که بیشتر دستگاههای بدن را تحت تأثیر اورمی ناشی از بیماری قرار می دهد(5). شیوع فزاینده ی این بیماری گواهی بر اهمیّت آن در سلامت و بهداشت جامعه است. چنانکه طبق آمارها این بیماری، 8/16درصد از جمعیّت با سن 20 سال و بالاتر در ایالت متّحدهی آمریکا را مبتلا ساخته است(6) و پیش بینی می شود که شاهد افزایش 44 درصدی شیوع این بیماری در تمامی گروه های سنی تا سال 2015 در سطح جهان خواهیم بود(7). طبق گزارشهای موجود، شیوع این بیماری در سال 1390 در ایران 400 هزار نفر بوده است(8). استان گیلان نیز با تعداد فزاینده ای از بیماران کلیوی روبرو است. به طوریکه در سال 1391 آمار آن 3000 نفر اعلام شده است(9).
پیشرفتهای اخیر در علم پزشکی و امکان پیوند کلیه دریچه امیدی را بر روی این بیماران گشوده است. تجربیات به دست آمده در این زمان کوتاه روز به روز بر دانش و آگاهی ما در مورد مشکلات این گروه از بیماران و عوامل مؤثر بر مرگ ومیر آنها افزوده است. اما تمامی این بیماران قادر به دریافت پیوند نمی باشند(5). بنابراین بسیاری به دلیل شرایط منع استفاده از پیوند کلیه، الزام به انتظار برای پیوند و به دلیل ردّ پیوند انجام شده نیازمند استفاده از دیالیز برای نجات زندگیشان می باشند(6). بدین علّت امروزه حدود 90 درصد مبتلایان به این بیماری تحت درمان با همودیالیز قرار دارند(10).
استان گیلان نیز با روند رو به افزایش بیماران تحت همودیالیز مواجه می باشد. به گونه ای که طبق آمار گردآوری شده توسط پژوهشگر، تعداد بیماران تحت همودیالیز استان گیلان از 502 بیمار در سال 1385 به 807 بیمار ( با افزایش 60 درصدی ) در سال 1390 و 924 نفر در سال 1391 رسیده است.
همودیالیز برای اولین بار در اوایل سال 1945 جهت بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) با توجه به نقش مهم آن در افزایش طول عمر این بیماران مورد استفاده قرار گرفت(30). امروزه نیز معمولا همودیالیز به صورت 3 جلسه در هفته و به مدت 3-4 ساعت در هر جلسه انجام می گیرد(26).
توجّه به این نکته ضروری است که همودیالیز قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد و فقط می تواند بروز و شدّت برخی از علائم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند. از این رو بیمار تحت درمان با دیالیز، بدلیل عدم امکان دفع تمامی فرآورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه ، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند. این بیماران علاوه بر عوارض نارسایی کلیه، عوارض خاص مرتبط با دیالیز را نیز تجربه خواهند کرد که به انواع حاد (مانند افت فشارخون ، کرامپهای عضلانی، سندرم عدم تعادل ، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیّتی و ...) و مزمن (همانند پوکی استخوان، هپاتیت ویروسیB وC، ایدز، سپسیس و ...) بروز می کنند. علاوه بر آن اکثر بیماران به دلیل نیاز به همودیالیز طولانی مدّت به دفعات معمول 3 بار در هفته غالباً دچار مشکلاتی از جمله وضعیّت تغذیه نامطلوب و کیفیّت پایین زندگی خواهند شد. سوء تغذیه پروتئین- انرژی در بین بیماران همودیالیزی شایع می باشد و از مهمترین فاکتورهای بیماری قلبی- عروقی در بیماران همودیالیزی محسوب می گردد (11).
براین اساس ارزیابی تغذیه ای از بیماران جهت شناسایی نیازهای تغذیه ای بافت های مختلف بدن و تامین آنها ضرورت دارد. البته در شرایطی که بیمار قادر به بلع یا از سطح هوشیاری مناسبی برخوردار نیست (مانند بیمارانی که در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند) یا به دلیل حالت تهوع یا بی اشتهایی، تمایلی به صرف غذا ندارند(مانند بیماران سرطانی)، مداخلات تغذیه ای بصورت روده ای یا وریدی انجام می گیرد. در بیماران تحت همودیالیز نیز تغذیه تاثیر عمده ای بر روند درمان و سرنوشت آنها دارد و برای این بیماران ایجاد شرایط مناسب تغذیه ای، پیشگیری از سوء تغذیه و یا اصلاح آن جزء اهداف اصلی تغذیه ای می باشد. در واقع ارزیابی تغذیه ای جهت بهبود کیفیت زندگی، ارتقاء سلامتی و کاهش مشکلات و عوارض بیماریها، کاهش زمان بستری شدن در بیمارستان و کاهش هزینه های درمان بسیار موثر است(5، 11 و 13).
سوء تغذیه یک اختلال تغذیه ای ناشی از کاهش یا عدم تعادل در دریافت انرژی، پروتئین، ویتامین و املاح معدنی است. سوء تغذیه یک سندرم داخلی است که به حمایت تغذیه ای خوراکی و وریدی نیاز دارد. کمبود ویتامین ها در این حالت اصولاً از طریق اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی بیماران قابل تشخیص است. علایم و نشانه های بالینی سوء تغذیه با آلبومین سرمی کمتر از g/dl 3 و سطح ترانسفرین زیرmg/dl 200 مشخص می گردد. در اغلب بیماران مبتلا نه تنها دریافت کالری کمتر از نیازهای تغذیه ای بوده بلکه با حالت هایپرکاتابولیسم نیز همراه می باشد. زیرا در زمینه تروما، تب، سپتی سمی و ترمیم زخم نیاز کالریک روزانه افزایش می یابد. برای حفظ نیاز پایه روزانه حدود 200-150 کیلوکالری انرژی لازم است. افزایش دمای بدن به اندازه یک درجه سانتی گراد حدود 15درصد، شکستگی های متعدد حدود 25درصد، سوختگی و تومورهای بزرگ نیاز به انرژی پایه را حدود 100درصد افزایش می دهند. پس از اعمال جراحی نیز شکستن پروتئین ها و کاهش سنتز پروتئینی رخ می دهد. بنابراین در سوء تغذیه اختلال در ترکیب بدن به شرط آنکه ورود مواد تغذیه ای به بدن کمتر از حد مورد نیاز باشد، دیده می شود. در نتیجه عملکرد ارگانهای بدن کاهش و اختلال شیمیایی در تستهای خونی و کاهش توده بدنی رخ می دهد(12).
در سوء تغذیه ناشی از روزه داری ساده یا مصرف کم غذا، از دست رفتن چربی ها و پروتئین ها رخ می دهد. بعلاوه در بیماران بدحال با حالت هایپر کاتابولیسم مثل سپتی سمی، شکستن پروتئین ها تشدید شده تا فراهم کننده انرژی از طریق شکسته شدن بیش از حد پروتئین ها و گلوکونئوژنزیس گردد. پس ذخایر متنوعی از پروتئین های بدن منجمله پروتئین های عضلات و احشاء افت می کند تا سوخت لازم برای بدن تأمین و سوبسترای متابولیسمی را ایجاد کند. بنابراین حین بررسی سوء تغذیه، معاینه بالینی بیمار، فاکتورهای آنتروپومتریک، بیوشیمیایی، و پارامترهای ایمونولوژیکی مهم هستند و انعکاسی از تغییرات ترکیب بدن می باشند. سوء تغذیه سبب پایین آمدن کیفیت زندگی، افزایش هزینه های بیمارستانی بدنبال افزایش مدت اقامت در بیمارستان به دلیل افزایش عفونت، تاخیر در التیام زخم ها، افزایش رشد باکتریهای دستگاه گوارش، از دست دادن غیر طبیعی مواد مغذی از طریق مدفوع، کاهش توده عضلات تنفسی و افزایش مرگ و میر می شود (13).
بیش از 20 سال است که به وجود سوء تغذیه در بیماران ، به ویژه بیماران بستری در بیمارستان ها پی برده اند. در کشور ما، متاسفانه اطلاعات دقیقی از وضعیت سوء تغذیه در میان بیماران بستری در بیمارستانها وجود ندارد. مطالعات بیانگر این موضوع است که حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران در زمان پذیرش در بیمارستان مبتلا به سوء تغذیه پروتئین- انرژی هستند و در ۲۵ تا ۳۰ درصد آنها طی اقامت در بیمارستان این مشکل گسترش پیدا می کند(11). در اروپا و آمریکا 50 – 40 درصد بیماران بیمارستانی در بدو ورود، سوء تغذیه دارند و این ارقام در بین افراد سالمند بیشتر نیز می شود. از سوی دیگر سوء تغذیه در مدت زمان بستری شدت می یابد که به بیماری زمینه ای مربوط می شود یا نتیجه عوامل اجتماعی ـ روانی است(14). مطالعات بار و همکاران نشان داد که 3/2 از 200 بیمار بستری در بیمارستان، بدتر شدن وضعیت تغذیه ای شان را تجربه کردند. مطالعات لی و همکاران نیز نشان دهنده شیوع بالای سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستانهای کشور کره بود بطوریکه بیش از 87 درصد بیماران به درجاتی از سوء تغذیه مبتلا بودند(15).
در انگلیس از هر پنج بیماری که پذیرش می شوند یک نفر دچار سوء تغذیه می شود. در استرالیا نیز یک مطالعه آینده نگر نشان داد که 30 درصد از بیماران در معرض خطر سوء تغذیه و 6 درصد، دچار سوء تغذیه بودند. آزاد و همکاران در سال 1999 دریافتند از میان بیمارانی که در بیمارستانهای کانادا پذیرش می شوند 44 درصد در معرض خطر سوء تغذیه و 15 درصد دچار سوء تغذیه هستند(17).
در مطالعه ی دیگری نیز مهرترا و کاپل نشان دادند که شیوع سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بالا و بین 15-89 درصد و به طور متوسط 40 درصد است(16).
تاکنون در ایران مطالعه جامعی در زمینه شیوع سوءتغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی صورت نگرفته است و فقط تعداد محدودی از مطالعات نشان داده اند که در70-51 درصد بیماران همودیالیزی، کمبود دریافت انرژی یا پروتئین وجود دارد ، در برخی از تحقیقات، وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزیِ مراجعه کننده به بیمارستانهای سینا و امیر اعلم شهر تهران و همچنین بیمارستان های شفا در شهر کرمان و شهید بهشتی شهر زنجان مورد بررسی قرار گرفته و میزان سوءتغذیه بین 38 تا 75 درصد گزارش گردیده است(17).
افزایش سن، استفاده همزمان از چند دارو، میزان تحصیلات بیمار و ابتلا به بیماریهای بدخیم جزء عوامل خطر مرتبط با سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستان میباشند. پیرلیج و همکاران در سال 2005 در یک مطالعه مقطعی با هدف بررسی رابطه بین عوامل مختلف با خطر سوء تغذیه در بیمارستان در اتریش نشان داد که سن بالای60 سال، سطح پایین تحصیلات و استفاده همزمان از چندین دارو، با افزایش خطر سوءتغذیه به میزان بیش از 50 درصد در بیماران بستری ارتباط دارد. در مطالعهی دیگری، وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین و سطح تحصیلات کم با افزایش خطر سوءتغذیه به میزان 20 تا 40 درصد ارتباط داشت. یکی از مهمترین مشکلات سوءتغذیه، پذیرش مجدد در بیمارستان و در نتیجه افزایش هزینههای بیمارستان است. گرچه یافته برخی از مطالعات بیانگر ارتباط بین سن، جنس، وضعیت اقتصادی- اجتماعی، وضعیت تأهل، نوع بیماری و تعداد روزهای بستری با پذیرش مجدد در بیمارستان میباشد(18).
هر چند شیوع سوء تغذیه بسیار بالاست، اما به دلیل فقدان غربالگری تغذیه ای مناسب، همچنان ناشناخته مانده و درمان نمی شود. مطالعه ای روی عملکرد 40 بیمارستان در امریکا از نظر تغذیه بالینی نشان داد که علل عمده ی عدم رعایت استانداردهای پیشنهادی(JCAHO)، به مشکل تشخیص بیماران سوء تغذیه و وقت گیر بودن روشهای تشخیصی مربوط بوده است. هدف از غربالگری تغذیه ای، شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء تغذیه یا در معرض خطر سوء تغذیه است. تشخیص و غربالگری به موقع این بیماران، باعث کاهش عوارض بیماری و طول مدت بستری و در نتیجه کاهش هزینه های بیمارستان می شود. از سوی دیگر غربالگری و مداخلات سریع تغذیه ای باعث بهبود کیفیت مراقبت تیم درمان می شود(19).
بررسی سوء تغذیه، جزء مهمی از فرایند تغذیه بیماران بوده و باعث افزایش توان تیم مراقبتی در جهت شناسایی سریع و انجام اقدامات مناسب برای بیماران در معرض خطر می شود. بیماریهای کلیوی از جمله بیماریهایی هستند که بدون حمایت تغذیه ای و تنها از طریق درمانهای پزشکی قابل کنترل نیستند. به همین جهت بیماران کلیوی باید به طور دائم تحت نظر باشند خصوصاً بیمارانی که در کنار بیماری کلیوی، با مشکلات زمینه ای دیگر مثل دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، بیماریهای قلبی عروقی و اختلالات وزن درگیر هستند. وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی باید به دقت توسط تیم مراقبین بهداشتی که شامل نفرولوژیست، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس و روانپزشک هستند، هر 6 ـ 3 ماه بررسی شده و با توجه به وضعیت بالینی بیمار اصلاحاتی در آن صورت گیرد(20).
آن چه مسلم است در فرایند مراقبت و درمان بیماران همودیالیزی، کادر پرستاری بیشترین و نزدیکترین ارتباط را با بیماران دارند، بنابراین در ارتقاء دانش تغذیه ای آنها نقش بسزایی خواهند داشت. در واقع نقش پرستاران در تشخیص بموقع سوء تغذیه و ارجاع مناسب به مراجع ذیصلاح و نیز در آموزش رژیم غذایی بیماران همودیالیزی، حمایت، غربالگری و افزایش اطلاعات آنها از بقیه افراد تیم مراقبتی بیشتر بوده، بنابراین لازم است که پرستاران جهت ارزیابی و کارایی درست درمان و رژیم غذایی تجویز شده برای بیماران، اطلاعات کافی و یادگیری اساسی داشته باشند. پرستاران نفرولو‍ژی مسئول آموزش و تشویق بیماران برای پذیرش رژیم غذایی و دارویی می باشند‍. و به عنوان عضوی از تیم درمان، نقش مهم و مقرون به صرفه ای در پیشگیری از سوء تغذیه و تشخیص زود هنگام آن در بیماران ویژه دارند(21).
طبق آخرین آمار هم اکنون بیش از 924 بیمار همودیالیزی در استان گیلان وجود دارد که از وضعیت تغذیه ای آنان اطلاعات چندانی وجود ندارد. پژوهشگر در طی تجربه کار بالینی شاهد موارد متعددی از بروز سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بوده است و به نظر می رسد عوامل اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی بیماران نقش موثری در این رابطه داشته باشند. لذا اهمیت این مسئله و قابل پیشگیری بودن آن، پژوهشگر را بر آن داشت که با مطالعات دقیق و همه جانبه پژوهشی تحت عنوان بررسی وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در بخش همودیالیز مرکز آموزشی-درمانی رازی شهر رشت 1392 انجام دهد.

اهداف پژوهش(هدف کلی و اهداف ویژه)
هدف کلی:
تعیین وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن در مرکز آموزشی- درمانی رازی شهر رشت 1392.
اهداف ویژه‌ :
1ـ تعیین وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی براساس ارزیابی جامع ذهنی.
2ـ تعیین عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی.
1-2- تعیین عوامل فردی-اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی.
2-2- تعیین عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی.
سوالات پژوهش:
1- وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی بر اساس ارزیابی جامع ذهنی چگونه است؟
2- عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی کدامند؟
1-2- عوامل فردی-اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی کدامند؟
2-2- عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی کدامند؟
تعاریف نظری واژه های کلیدی
*همودیالیز:
تعریف نظری: همودیالیز فرآیند خارج ساختن عناصر معین از خون بوسیله ی تفاوت در سرعت انتشارآنها از طریق یک غشای نیمه تراوا، زمانی که خون درخارج ازبدن جریان دارد، می باشد. در این فرآیند هردو روش انتشار و اولترافیلتراسیون نقش دارند(22).
*وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی:
تعریف نظری: حالتی است که سلامت بیماران همودیالیزی را تحت تاثیر قرار می دهد و معمولا به سه طریق ارزیابی می شود: معاینات، یادآمد غذایی و آزمایشات بیوشیمیایی خون(23).
*عوامل فردی – اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
تعریف نظری: عوامل فردی- اجتماعی به ویژگی ها یا خصوصیاتی اطلاق می شود که یک فرد را از یک گروه متمایز می سازد. برطبق مطالعات انجام شده، سن(7،103،104،105)، جنسیت(105،106،107،108)، تحصیلات(7،109،110)، تاهل(7،106)، شغل(102)، درآمد(7،105،111)، وضعیت مسکن(11،18،110)، محل سکونت(102،111،112)، شرایط زندگی(25،26،106)، تحصیلات همسر(4،7،108،109)، شغل همسر(108،109)، تعداد اعضای خانواده که با هم زندگی می کنند(4،112) و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی(109،112) از عوامل فردی- اجتماعی مطرح در وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی می باشند.
*عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
تعریف نظری: عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای یبماران تحت همودیالیز برطبق مطالعات انجام شده شامل طول مدت همودیالیز(16،32)، تعداد دفعات همودیالیز در هفته(34،83،102)، سابقه پیوند کلیه(113و49)، تغییرات وزن(9،10،32)، طول مدت اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی(13،23،25)، بیماریهای همراه(105،114) و داروهای مکمل مصرفی(5،7،9،15) می باشند.

تعاریف عملی واژههای کلیدی
*وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی: در این پژوهش، منظور از وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی عبارت است از میانگین امتیازات به دست آمده در ابعاد سابقه بالینی و معاینات جسمانی با استفاده از از ابزار ارزیابی ذهنی(SGA) که به سه دسته (تغذیه طبیعی، سوء تغذیه خفیف تا متوسط شدید) تقسیم می شود.
* عوامل مرتبط با وضعیت تغذیهای بیماران تحت همودیالیز:
در این پژوهش، منظور عوامل فردی اجتماعی و عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای می باشد.
*عوامل فردی – اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
در این پژوهش، منظور از عوامل فردی اجتماعی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی عبارت است از سن، جنسیت، تحصیلات، تاهل، شغل، درآمد، وضعیت مسکن، محل سکونت، شرایط زندگی، تحصیلات همسر، شغل همسر، تعداد اعضای خانواده که با هم زندگی می کنند و عضویت در انجمن حمایت از بیماران کلیوی می باشد که ارتباط آن با وضعیت تغذیه ای با استفاده از روش آماری رگرسیون لجستیک تعیین خواهد شد.
*عوامل درمانی مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز:
در این پژوهش، منظور از عوامل درمانی، طول مدت همودیالیز، تعداد دفعات همودیالیز در هفته، سابقه پیوند کلیه، تغییرات وزن، طول مدت اطلاع از ابتلا به بیماری کلیوی، بیماریهای همراه و داروهای مکمل مصرفی می باشند.
محدودیت پژوهش
از آنجا که برخی از پرسش های مربوط به پرسشنامه از قبیل میزان دریافت رژیم غذایی در 24 ساعت گذشته و علائم گوارشی در 2 هفته اخیر بصورت خود گزارش دهی توسط خود بیمار و یا همراهان وی تکمیل می شوند، ممکن است نمونه ها در به یادآوردن مسائل دچار مشکل یا تردید شوند که با توجه به استاندارد بودن پرسشنامه، این مسئله جزء محدودیت خارج از اختیار پژوهشگر است.
فصل دوم
237744019113500

چهارچوب پژوهش
چهارچوب این پژوهش پنداشتی است و بر مفهوم وضعیّت تغذیه ای بیماران همودیالیزی استوار است که در راستای آن بیماری مزمن کلیوی، تاثیر آن روی سیستم های دیگر بدن، همودیالیز، عوارض ناشی از آن، وضعیت تغذیه ای بیماران تحت همودیالیز و عوامل مرتبط با آن مورد بحث قرار می گیرند.
تحقیقات و بررسی ها در علم تغذیه نشان داده اند که کیفیت و کمیت غذا در وضع سلامت شخص بسیار مؤثر می باشد و بهداشت جسمی، روحی و اجتماعی او رابطه ی مستقیمی با طرز تهیه غذا دارد. تجربیات طولانی حاکی از آن بوده اند که تغذیه نامتعادل نه تنها سبب بروز بیماری های ناشی ازکمبود و یا اسراف در مصرف غذایی می گردد، بلکه به دلیل تضعیف مقاومت بدن، زمینه ی ابتلا به بیماری های دیگر با منشاء غیر تغذیه ای را نیز به تدریج فراهم می سازد.
امروزه معتقدند که مسئله تغذیه و رژیم غذایی به هنگام بیماری از اهمیت ویژه ای برخوردار است و از جمله مواردی است که در امر مراقبت از بیماری ها جزئی لاینفک محسوب می شود. بطوریکه بنا به نوشته ی بورن اهمیّت تغذیه مناسب در بیماران به این سبب می باشد که به تجربه ثابت شده است، عدم پیروی از رژیم غذایی مناسب خود در شدّت بخشیدن به عوارض بیماری نقش مهمی را ایفا می کند و به عنوان یک عامل تخریب کننده، بازتوانی آنان را به تأخیر می اندازد(24).
در تعدادی از افراد نیازهای تغذیه در هنگام بیماری و یا بستری شدن در بیمارستان با رژیم آنها در هنگام سلامتی فرق می کند و باید در این افراد رژیم غذایی تعدیل و دستکاری گردد. به عنوان مثال کلیه ها ممکن است به وسیله بیماری التهابی و دژنراتیو تحت تأثیر قرار گیرند. اینگونه اختلالات باعث آسیب عملکرد طبیعی نفرونها می گردد. به علّت احتباس بیش از حد مواد زاید در بدن یا دفع بیش از حد بعضی از مواد ضروری بدن اختلالاتی در بدن ایجاد می گردد. بنابراین رژیم درمانی در این بیماران بر این گونه اختلالات ویژه استوار است. نارسایی مزمن کلیه و به دنبال آن درمان با همودیالیز از جمله عواملی است که نیاز به یک رژیم درمانی خاص را بر می انگیزد(25).
بیماری مزمن کلیوی واژه ی گسترده ای است که برای توصیف آسیب یا کاهش میزان پالایش کلیوی (GFR) به مدّت سه ماه یا بیشتر به کار می رود(6) و در برگیرنده ی طیفی از فرآیندهای مختلف پاتولوژیک همراه با عملکرد غیرطبیعی کلیه و افت پیشرونده در میزان تصفیه ی گلومرولی است(5). این بیماری که بر اساس نتایج تحقیقات اخیر 8/16درصد از جمعیّت با سن 20 سال و بالاتر در ایالت متحدّه ی آمریکا را مبتلا ساخته است ، با کاهش کیفیّت زندگی، افزایش هزینه های مراقبت بهداشتی و مرگ زودرس مبتلایان همراه بوده است(6).
افزایش سن، بیماریهای قلبی عروقی، دیابت، پرفشاری خون، چاقی، گلومرونفریت مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک، انسداد دوره ای تکرار شونده، پیلونفریت، نفروتوکسین ها، نارسایی حاد کلیه (ARF)(26)، بیماریهای مادرزادی، سرطانهای کلیوی(6)، نژاد آفریقایی امریکایی و ژنتیک(27) را می توان از جمله عوامل خطرزای این بیماری دانست. بیماری مزمن کلیوی، همچنین، در افرادی که تحصیلات کمتر از دبیرستان دارند نسبت به آنهایی که تحصیلات بالاتر از دبیرستان دارند، بسیار شایعتر است(28). در این میان شایعترین علّت بیماری مزمن کلیوی نفروپاتی دیابتی(5)، به ویژه دیابت نوع 2 (در بیش از 90 درصد موارد) می باشد(28).
تغییرات قلبی عروقی ناشی از دیابت با روندی آرام موجب کاهش خونرسانی کلیه و در نهایت منجر به صدماتی غیرقابل برگشت می شود(27). پرفشاری خون در رتبه دوّم بعد از دیابت، عامل مهم ابتلا به بیماری مزمن کلیوی(6)، به ویژه در سالمندان(5) است که با تغییرات عروقی منجر به کاهش خونرسانی به کلیه ها و آسیب نفرونها می گردد(27).
با وجود آنکه پاتوفیزیولوژی بیماری مزمن هنوز به درستی شناخته نشده است، امّا اعتقاد بر این است که آسیب کلیه ها بر اثر التهاب حاد طولانی مدت رخ می دهد(6) و فرآیند آن با سیری تدریجی و نامحسوس سالیان متوالی و یا در پی عدم بهبودی از نارسایی حاد کلیه صورت می پذیرد(26). نارسایی حاد کلیه به معنای کاهش ناگهانی در عملکرد کلیه ناشی از آسیب کلیه ها است(6) که شایع ترین علل آن را ایسکمی و مسمومیت نفرونها تشکیل می دهند(29). این عارضه اغلب با درمان و مداخلات سریع قابل برگشت است اما در موارد عدم درمان عامل بروز دهنده آن بیمار را به سرعت به سوی نارسایی مزمن کلیوی، سندرم اورمیک و مرگ سوق می دهد(27). بنابراین بیماری مزمن کلیوی که اوج نارسایی حاد کلیوی می باشد به آهستگی و موذیانه پیشرفت می کند(29).
بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در مراحل اولیّه ی بیماری، با وجود آسیبهای مشخص کلیوی، فاقد هرگونه علایم و نشانه ای بوده(6) و یا ممکن است علایم خفیفی را تجربه کند. علایم و نشانه های مشخص بیماری معمولاً تا زمان آسیب شدید کلیه ها و عدم توان آنها در پاسخ به نیازهای بدن بروز نمی کنند(29). بدین ترتیب بنیاد ملّی کلیه (NKF)، برای شناسایی بهتر بیماری مزمن کلیوی، این بیماری را بر اساس GFR مبتلایان در 5 مرحله طبقه بندی نموده است(جدول2-1) (6).
مرحله ی یک و دو بیماری مزمن کلیوی معمولاً فاقد هرگونه نشانه ی برخواسته از افت GFR، به جز نشانه های بیماری زمینه ای کلیوی خواهد بود. اما مراحل 3 تا 4 با پیشرفت افت GFR، با علائم بالینی و آزمایشگاهی خاص بیماری مزمن کلیوی برجسته تر می شوند(5). پنجمین مرحله ی بیماری مزمن کلیوی که بیماری مرحله آخر کلیه ESRD نیز نامیده می شود، با کاهش غیرقابل برگشت و یا پیشرونده بافت عملکردی کلیه همراه است. شدت عارضه در این مرحله به حدی است که توده باقیمانده کلیه قادر به حفظ محیط داخلی بدن نبوده(26) و تجمع سموم یا سندرم اورمیک ناشی از آن در بدن معمولاً اختلال قابل توجّهی را در فعالیّتهای روزمره، احساس تندرستی، وضعیت تغذیه ای و حفظ تعادل آب و الکترولیت های بیمار ایجاد می کند(5).
طبقه بندی بیماری مزمن کلیوی بر اساس GFR

جدول 2-1: (6)
اصطلاحات اورمی و سندرم اورمیک گویای اختلالاتی هستند که در اثر دفع نشدن و تجمّع اوره و سایر سموم در بدن بوجود می آیند(26). دفع اوره، مهمترین محصول دفعی حاصل از مصرف پروتئین ها، به شدت به عملکرد کلیه ها وابسته است(28). بدین ترتیب عدم کارکرد کلیه موجب تجمع مواد زائد به ویژه اوره در بدن و بروز گروهی از علایم و نشانه ها می شود. شدت این علایم و نشانه ها، همانگونه که در بالا اشاره شد، تا حدّی به میزان اختلال کلیوی و همچنین شرایط زمینه ای و سن بیمار بستگی دارد(6). به طور کلی بیماری مزمن کلیوی و اورمی ناشی از نارسایی کلیه قرار می گیرند(5) که درصفحات بعدی به شرح هر کدام پرداخته می شود.
اختلال در حفظ تعادل مایعات، الکترولیت ها و اسید و باز نیز بدنبال کاهش عملکرد و توانایی بافت کلیه در فیلتراسیون دیده می شود. مراحل ابتدایی اختلال در فیلتراسیون و باز جذب معمولاً با پروتئین اوری، هماچوری و دفع ادرار رقیق همراه است. عدم توانایی کلیه در باز جذب مناسب سدیم در این مراحل منجر به دفع یون سدیم و آب و بدنبال آن بروز پر ادراری و شب ادراری می گردد اما کاهش بیشتر GFR و وخیمتر شدن عملکرد کلیه موجب احتباس آب و سدیم و بروز الیگوری یا آنوری خواهد شد. از طرف دیگر ناتوانی کلیه در دفع یون پتاسیم منجر به تجمع آن در بدن و عارضه خطرناکی به نام هیپرکالمی می شود که در ابتدا با علایمی چون ضعف عضلات، پاراستزی و تغییرات الکتروکاردیوگرام مشخص می گردد(6). سطح فسفات سرم نیز با کاهش پالایش گلومرولی در کلیه ها افزایش می یابد و متعاقب آن سطح کلسیم سرم دچار کاهش خواهد شد(5). کاهش کلسیم سرم نیز به نوبه خود با افزایش ترشح پاراتورمون از غده پاراتیروئید، موجب تحریک برداشت کلسیم از استخوان ها می شود که همزمان با کاهش تولید ویتامین D (در اثر نارسایی کلیه) و جذب کلسیم از دستگاه گوارش منجر به بروز استئودیستروفی کلیوی و برخی بیماریهای استخوانی همچون استئومالاسی و استئوپروز می شود(6). همچنین به دنبال هیپرفسفاتمی، هیپوکلسمی مزمن و کمبود ویتامین D که موجب تحریک رشد غده پاراتیروئید و ترشح هورمون پاراتیروئید می شوند، به مرور زمان بافت غدد پاراتیروئید دچار هیپرتروفی خواهد شد(28).
اسیدوز متابولیک نیز از جمله عوارض مهم نارسایی مزمن کلیه است که با پیشرفت نارسایی کلیه و اختلال در دفع یون هیدروژن و محصولات بافری بروز می کند(5).
بیماریهای قلبی عروقی از دیگر عوارض نارسایی مزمن کلیه و شایعترین عامل مرگ و میر در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی می باشند(5 و 26) که به دلیل تشدید آترواسکروز، افزایش مقاومت عروق، هیپرلیپیدمی، عدم تحمّل گلوکز(6)، افزایش حجم مایعات، افزایش فعالیّت سیستم رنین- آنژیو تانسین، کاهش آزادسازی پروستاگلاندین ها و افزایش فشار خون تظاهر می یابند(29). در این میان پریکاردیت و تامپوناد قلبی به دلیل تجمع سموم متابولیکی و تحریک پاسخهای التهابی منجر شونده به تجمع مواد التهابی داخل پریکاردیوم و کاهش بازده قلبی ناشی از آن(28) و آریتمی های قلبی بدنبال پتاسیم خون شاخص ترین عوارض قلبی این عارضه می باشند(26).
تضعیف سیستم ایمنی بدن یکی دیگر از تأثیرات نارسایی مزمن کلیوی و اورمی ناشی از آن است که با کاهش عملکردهای التهابی و ایمنی، اختلال در عملکرد ایمنی سلولی و همورال، اختلال در عملکرد گلبولهای سفید و بیگانه خواری و نیز سرکوب پاسخ های التهابی حاد همراه است که همگی این موارد با افزایش خطر عفونت و کاهش بروز تب می توانند موجب تأخیر در تشخیص عفونت گردند(6).
اورمی بر سیستم عصبی مرکزی (CNS) و محیطی (PNS) نیز تأثیر می گذارد. بطوریکه تظاهرات آن درCNS منجر به بروز علایمی همچون خستگی، بی خوابی، اختلال در توجه، تمرکز و در موارد پیشرفته تشنج، آنسفالوپاتی و کوما می شود و درگیری PNS نیز با تأثیراتی بر مسیر حسی– حرکتی و محیطی اندامهای انتهایی منجر به بروز علایمی همچون سندرم پاهای بیقرار، احساس سوزش، پاراستزی، کاهش حس و ضعف عضلانی و کاهش رفلکسهای تاندونی و عدم تعادل در راه رفتن می شود(29). البته تظاهراتCNS غالباً زودتر از PNS ظهور می کنند.
سیستم گوارشی نیز از دیگر سیستم های بدن است که تحت تأثیر این بیماری قرار می گیرد(26). بی اشتهایی، تهوع و استفراغ معمولاً اولین علایم شایع ناشی از اورمی هستند. اما پیشرفت بیماری با بروز گاستروانتریت، زخم های گوارشی، زخم پپتیک، خونریزی های گوارشی و تنفس اورمیک یا بوی اوره در تنفّس همراه خواهد بود(29). این بیماران همچنین، ممکن است شکایاتی از احساس طعم فلز یا مزه ی شوری و تلخی در دهان داشته باشند(26).
نارسایی مزمن کلیه بر سیستم هماتولوژیک نیز تأثیر می گذارد. کم خونی یا آنمی اوّلین اختلال هماتولوژیک است و به دلایل متعدّدی در این بیماران شیوع دارد(30) که کاهش تولید هورمون اریتروپوئیتین مترشحه از کلیه، محرک اصلی تولید سلول های قرمز خون، مهمترین آنها می باشد(26). همچنین کاهش زمان حیات سلولهای قرمز، کاهش سطح آهن و اسید فولیک خون و اختلال در عملکرد پلاکتها ناشی از سموم اورمیک(30)، محدودیّتهای رژیم غذایی که منجر به کمبودهای تغذیه ای (آهن و فولات) می شود و از دست دادن خون از طریق مجاری گوارشی از دیگر عوامل مرتبط با بروز آنمی هستند(6). در هر حال آنمی با هر علّتی می تواند منجر به خستگی، ضعف، اختلالات قلبی عروقی همچون نارسایی قلبی و بیماری عروق کرونری، افسردگی، اختلال عملکرد جنسی و شناختی شود(29).
سیستم آندوکرینی و متابولیکی بدن نیز از دیگر سیستم هایی است که تحت تأثیر بیماری مزمن کلیوی قرار می گیرد. بطوریکه با تجمع محصولات زائد حاصل از متابولیسم پروتئین و اورمی، سطوح کراتنین سرم، نیتروژن اوره خون (BUN) و اسید اوریک بالا می رود که تمامی این عوامل منجر به افزایش خطر نقرس می شوند. همچنین با وجود اورمی بافت های بدن نسبت به انسولین مقاوم می شوند که عدم تحمّل گلوکز و به دنبال آن سطوح بالاتر گلیسیرید خون و سطوح پایین لیپوپروتئین با حجم بالا (HDL) منجر به تشدید اترواسکلروز در این بیماران می گردد(6).
تأثیر بیماری مزمن کلیوی بر عملکرد جنسی و تولید مثل از جمله عوارضی است که نباید از نظر دور بماند. زیرا عملکرد غیر طبیعی غدد جنسی، افسردگی و پرکاری پاراتیروئید در هر دو جنس منجر به کاهش تمایلات جنسی و اختلال در عملکرد جنسی می شوند. زنان با کاهش هورمون های لوتئینی دچار سیکلهای قاعدگی بدون تخمک گذاری(29) و یا نامنظم، آمنوره(30) و حتی نازایی می گردند(27). حاملگی این بیماران کمتر به زایمان سالم ختم می شود. مردان نیز با کاهش سطوح تستوسترون و شمارش اسپرمی با ناتوانی جنسی مواجه می گردند(29).
در نهایت مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی دچار تغییراتی در پوست به صورت رنگ پریدگی ناشی از آنمی و تجمع مواد متابولیکی، تورگور ضعیف(29)، خشکی پوست(26)، آتروفی غدد عرق(6 و 36) و خارش(26) می گردند. شبنم اورمیک ناشی از رسوب کریستال های اوره موجود در عرق، بر روی پوست بیماران اورمیک پیشرفته نیز از دیگر تظاهرات این بیماری در پوست است(29).
با توجه به موارد فوق درمان نارسایی کلیه با هدف کنترل علایم اورمی ، کاهش عوارض و ممانعت از بروز ضایعات طویل المدت آن و نیز کاهش سرعت سیر بیماری بایستی هر چه سریعتر صورت پذیرد. در مراحل ابتدایی، درمان بیماری های زمینه ای و عوامل منجر شونده به آسیب و تخریب بافت کلیه حائز اهمیّت است. عواملی همچون فشار خون بالا، عفونت های ادراری، سنگ های ادراری، اختلالات ساختاری و مجاری ادراری و نیز گروهی از بیماری های التهابی گلومرولی که معمولاً به درمان پاسخ می دهند، بایستی به طور سریع و کارآمد تحت درمان قرار گیرند(27). اما در مراحل انتهایی بیماری کلیه، دیگر امکان بهبودی کامل و بازگشت عملکرد کلیه وجود ندارد و تنها گزینه های درمانی شامل همودیالیز، دیالیز صفاقی دوره ای یا سیار مداوم و پیوند کلیه هستند(5). از این میان پیوند کلیه در حقیقت تنها راه درمان قطعی بیماران کلیوی مرحله ی پایانی است(31). پیوند کلیه موفق امکان بازتوانی کامل از این بیماری، رهایی از محدودیّت مایعات و رژیم غذایی، اصلاح آنمی، ناباروری و کاهش نیاز به پاراتیروئیدکتومی را فراهم می کند(32). در طی 40 سال گذشته سالیانه بیش از 400000 پیوند کلیه در سراسر جهان و بیش از 9000 مورد در ایلت متحده انجام گرفته است(28). در ایران نیز سالیانه بیش از 1600 مورد پیوند کلیه انجام می شود(33). امروزه امکان حفظ بیش از 80 درصد از پیوندها به مدت 10-5 سال و 69 درصد آنان برای مدت 30-10 سال وجود دارد(34).
علی رغم اینکه پیوند کلیه موثرترین درمان نارسایی مزمن کلیوی پیشرفته می باشد اما تمامی این بیماران قادر به دریافت آن نمی باشند زیرا تعداد رو به افزایش بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی در هر سال همواره بیشتر از تعداد اهدا کنندگان است. بدین علّت میانگین زمان انتظار برای دریافت کلیه پیوندی امروزه در بسیاری از نقاط به بیش از 4 سال رسیده است. از طرف دیگر وجود موارد منع نسبی پیوند همچون امید به زندگی پایینتر از 5 سال ابتلا به هپاتیت فعال و ایدز پیشرفته و نیز موارد منع مطلق پیوند کلیه همچون وجود آنتی بادی بالقوه آسیب رسان(5) شانس دریافت پیوند کلیه را در این بیماران کاهش می دهد . بنابراین بیماران با شرایط منع استفاده از پیوند کلیه بیماران در انتظار پیوند و همچنین در شرایط رد پیوند نیازمند استفاده از دیالیز در فاصله زمانی بین بروز تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی نارسائی کلیه تا فراهم شدن شرایط پیوند برای نجات زندگی شان می باشند(6).
معیارهای معمول پذیرفته شده برای قراردهی بیمار در برنامه دیالیز شامل وجود علایم اورمیک، ازدیاد پایدار حجم مایعات خارج سلولی علی رغم درمان با دیورتیکها، هیپرکالمی مقاوم به درمان، اسیدوز شدید(5و28)، انسفالوپاتی یا نفروپاتی اورمیک(28)، اختلال خونریزی دهنده و کلیرانس کراتنین یا برآورد فیلتراسیون گلومرولی زیر 10 میلی لیتر در دقیقه به ازای هر 1.73 متر مربع سطح بدن می باشند(5). با این وجود اکثر بیماران قبل از بروز علائم تحت برنامه دیالیز قرار می گیرند که این اقدام با توجه به پیشرفت آهسته بیماری و مرگ و میر آن و برای اجتناب از عوارض فوق ارجع می باشد(28).
دیالیز اصطلاحی است که نخستین بار بوسیله توماس گراهام در سال 1850 برای توصیف انتشار مایعات از خلال یک غشاء نیمه تراوا توصیف شد . گراهام عقیده داشت که دیالیز قابلیت خارج ساختن مواد از خون را دارا می باشد اما تاریخچه مبادرت به انجام دیالیز در انسان ها به سال 1920 می رسد که البته منجر به مرگ تمامی بیماران تحت درمان شد(74). در نهایت ویلیام کولفت، در سال 1945 همگام با پیشرفت های تکنولوژی و ابداع و پیشرفت صنعت پلاستیک در هلند از دیالیز به طور موفقیت آمیزی برای درمان یک بیمار مبتلا به نارسایی حاد کلیه استفاده کرد. امروزه، دیالیز با انواع خونی (HD) و صفاقی (PD) به عنوان درمانهای جایگزین کلیه برای بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی به کار می روند(30). دیالیز صفاقی معمولاً توسط خود بیمار ، بعد از دریافت آموزش از طریق کارکنان بخش دیالیز، بصورت روزانه در خانه انجام می شود. این روش درمانی برای بیماران سالمند و یا مبتلا به بیماری های قلبی – عروقی، دیابت، عوارض سیستمیک نیازمند استفاده از هپارین و یا عدم تمایل به درمان با همودیالیز و پیوند کلیه استفاده می شود(27) . هر چند که این نوع دیالیز امروزه در کشورهای پیشرفته، بدلیل وجود خطر پریتونیت، عفونت های مرتبط با کاتتر در پریتوئن، افزایش وزن، کلیرانس پایین در واحد زمان و گستره ای از عوارض متابولیک ، بندرت برای درمان نارسایی کلیه به کار می رود(5).
در مقابل دیالیز خونی شایعترین نوع دیالیز است که هم در بیماران حاد نیازمند دیالیز کوتاه مدت و هم در بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله ی پایانی نیازمند دیالیز طولانی مدت کاربرد دارد(30). البته در مقایسه میتوان گفت که دیالیز صفاقی تقریباً یک هشتم کارائی دیالیز خونی را در تغییر اجزای محلول در خون و یک چهارم کارائی آن را در خارج ساختن مایعات اضافی دارد(34). به عبارت دیگر دیالیز خونی کارآمدترین روش درمان بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی است(35) و بیش از 90 درصد بیماران ، نیازمند به درمانهای جایگزین کلیوی به مدت طولانی تحت درمان با آن هستند(5و6).
همودیالیز در کل با هدف خارج ساختن مایع اضافی و مواد زائد تجمع یافته در بدن و باز گرداندن حفظ تعادل الکترولیتها و مواد شیمیایی خون به کار می رود(28). دفع فوری توکسین ها و سموم منجر شونده به ضایعات و صدمات دائمی یا مهلک نیز از کاربردهای این روش درمانی جایگزین می باشد(30). برای دسترسی به این وظایف فرآیندهای فیزیکی و شیمیایی فراوانی با ذکاوت خاص طراحی شده اند(28).
جریان همودیالیز بر سه اصل فیزیکی انتشار، اسمز و اولترافیلتراسیون استوار است که به واسطه ی قانون انتشار، مواد زائد و الکترولیت های تجمع یافته در بدن از خون به داخل محلول دیالیز حرکت می کنند و اسمز که به معنی حرکت آب از غلظت کمتر به غلظت بیشتر است، مسئول برداشت مایع اضافی از بدن می باشد. در اولترافیلتراسیون نیز که حرکت مایع از خلال غشاء نیمه تراوا به واسطه ی ایجاد اختلاف فشار مصنوعی است. با استفاده از افزایش فشار در خون (فشار مثبت) و یا کاهش فشار در محلول دیالیز (فشار منفی)، بیرون کشیدن بیشتر مایع از خون صورت می گیرد(30).
فرآیند همودیالیز نیازمند دسترسی به گردش خون بیمار، دستگاه همودیالیز، دیالیزور یا کلیه مصنوعی و محلول مناسب جهت همودیالیز می باشد(11). دسترسی مناسب به خون و حفظ آن یکی از جنبه های مهم و حیاتی همودیالیز است که بدون ان همودیالیز امکان پذیر نمی باشد(26). دسترسی عروقی یک فرآیند پیش نیاز ضروری اما آزار دهنده، برای انجام دیالیز مزمن است.
در سال 2003 بیش از 5/1 میلیون رویه دسترسی عروقی برای بیماران همودیالیز در ایالت متّحده انجام شده است که اگر به تعداد بیماران دیالیزی همان سال تقسیم شود، به طور میانگین بیانگر 4 رویه برای هر فرد در سال است(28).
از آنجا که برای انجام همودیالیز به جریان خونی معادل 200 تا 300 میلی لیتر در دقیقه به مدّت 4-3 ساعت نیاز است، عروق سطحی قادر به تأمین این میزان جریان خون نبوده و لازم است که خون به روشهای مختلف از عمق به سطح آورده شود(30).
روشهای دسترسی به عروق به دو دسته ی روش های موقت و دائمی تقسیم می شوند . روش های موقت شامل شنت شریانی– وریدی و شالدون (کاتترهای دو یا سه مجرایی) می باشد. شنت از ابتدیی ترین روش ها می باشد که امروزه بندرت از آن استفاده می شود. در این روش جراح قطعه لوله ای از جنس سیلیکون را داخل شریان و قطعه ی دیگر را داخل ورید قرار میدهد که این دو لوله در خارج از بدن توسط یک رابط به یکدیگر متصل می شوند. در زمان دیالیز رابط برداشته میشود و لوله مربوط به سرخرگ برای گرفتن و فرستادن خون به دستگاه وصل می شود. محل های متداول قرارگیری شنت در ناحیه ی ساعد و مچ پا می باشد. عمر شنت با وجود ساده بودن آن برای دسترسی به خون بیمار، به دیل لخته شدن و عفونت کوتاه است(30). شالدون نیز که یک کانولاسیون عروقی با کاتتری دو مجرایی از جنس پلی اورتان است به منظور دسترسی فوری و کوتاه مدّت به سیستم گردش خون بیمار در دیالیز خونی حاد استفاده می شود و معمولاً در ورید تحت ترقوه ای، ژوگولار داخلی و یا فمورال قرار داده می شود(6). در مقابل نوعی از کاتترهای ساب کلاوین به نام پرمیکت وجود دارند که از جنس سیلیکون ساخته شده و برای طولانی مدّت قابل استفاده می باشد(30).
روش های دائمی دسترسی به عروق شامل پیوند شریانی وریدی (AVG) و فیستول شریانی وریدی (AVF) می باشند(30). فیستول شریانی وریدی توسط جراحی و بوسیله ی آناستوموز شریان به ورید ایجاد می شود(6). رایج ترین عروق مورد استفاده شامل رادیال و یا براکیال و ورید سفالیک بازو است. آماده شدن فیستول جهت کانولاسیون حدود 6-4 هفته (حتی تا 4 ماه) زمان لازم دارد که در این فاصله ممکن است نیاز به استفاده از شنت و یا کانولاسیون وریدی موقت (شالدون) باشد(28). گرافت شریانی وریدی نیز در مواقع نیاز به دیالیزهای طولانی مدّت و عدم امکان کاربرد فیستول شریانی وریدی استفاده می شود. در این روش یک گرافت مصنوعی برای ساخت ورید مصنوعی استفاده می شود. یک انتهای گرافت به شریان آناستوموز داده می شود و انتهای دیگر آن پس از طی مسیری در زیر پوست به ورید متّصل می گردد(26). به طور کلی می توان گفت که فیستول شریانی وریدی روش ارجح تراست(6و28). زیرا مدّت زمان احتمالی حفظ مسیر آن بیش از دیگر روشها ( 3 تا 4 سال در مقایسه با 2 سال در پیوند شریانی وریدی و 1 سال در کاتتر) است. همچنین خطر عفونت در فیستول شریانی وریدی در مقایسه با روش های دیگر کمتر است. در کل بیماری زایی و میزان مرگ و میر در موارد کاربرد فیستول شریانی وریدی در مقایسه با پیوند شریانی وریدی یا کاتتر کمتر است(28).
دستگاه دیالیز جزء بعدی مورد نیاز برای انجام همودیالیز می باشد. این دستگاه غالباً از دو قسمت اصلی شامل قسمت خون و قسمت محلول تشکیل شده است(30). در شروع فرایند همودیالیز قبل از ورود خون، ماشین دیالیز توسط سالین آماده (پرایم) می شود تا هیچ هوایی داخل سیستم باقی نماند. در مرحله ی بعدی با ورود دو سوزن بزرگ در محل فیستول و یا گرافت، خون شریانی از بیمار به دستگاه دیالیز فرستاده می شود. همان طوریکه خون در سیستم جریان می یابد سالین خارج می شود. از آنجایی که با احاطه شدن خون توسط محیطی بیگانه خطر تشکیل لخته وجود دارد جهت پیشگیری، هپارین به خون اضافه می گردد(27). خون از طریق یک پمپ با سرعت مورد نظر به داخل فیلتری شامل صدها لوله ی فیبری متخلخل توخالی به نام دیالیزر وارد می شود(28).
از سوی دیگر محلول دیالیز که ممکن است از نوع استاتی و یا بیکربناتی(30) انتخاب شده باشد به داخل این صافی ها پمپ می شود و فیبرهای مملو از خون را احاطه می کند(27). این فیبرها به دلیل دارا بودن ویژگی نیمه تراوایی از طریق فرایند اسمز و انتشار، امکان خروج مایع و الکترولیت ها و مواد زائد سمی از خون و ورود آن به داخل محلول دیالیز را فراهم می سازند. خون بعد از عبور از صافی از طریق مسیر وریدی دوم و سوزن متصل به بیمار به بدن باز می گردد(27). دیالیزورها برحسب اندازه منافذشان، در دو گروه فیلترهای دیالیز کننده با جریان سریع و منافذ بزرگ و جریان کند و منافذ کوچک طبقه بندی می شوند(28). مطالعات نشانگر برآیندهای بالینی بهتری با کاربرد دیالیزورهای جریان سریع نسبت به انواع با جریان کند بوده اند(36و37). زیرا صافیهای با جریان سریع و منافذ بزرگ منجر به فیلتراسیون مولکولهای با وزن پایین و متوسط توسط غشاهای با نفوذپذیری بالا می شود(6). این صافیها به میکروگلوبین بتا 2- که مسئول آمیلوئیدوز مرتبط با دیالیز است نفوذپذیر هستند در نتیجه تصفیه این ماده و دیگر مواد با اندازه متوسط که مسئول برخی ازمرگ و میرهای مرتبط با اورمی میباشند امکان پذیر خواهد بود. البته خطر جریان معکوس مواد از مایع دیالیز و ورود ذرّات اندوتوکسین موجود در آن به خون بیمار با این صافیها وجود دارد که می تواند آسیب زا باشد. بنابراین محلولهای دیالیز خالص در زمان استفاده از این صافیها باید مد نظر باشد(28).
کلیه های بیماران تحت درمان با همودیالیز قادر نیستند مواد زاید بدن را به طور طبیعی از بدن خارج کنند. بنابراین بیماران برای بهتر شدن وضعیت بیماری خود باید ضمن اینکه داروی تجویز شده از طرف پزشک متخصص خود را طبق دستور و به طور منظم مصرف کنند، رژیم غذایی مناسب را نیز رعایت کنند تا با این کار بتوانند در درمان خود نقش فعالی داشته باشند.
بنابراین همزمان با درمان نارسایی کلیه با همودیالیز، رعایت اصول رژیم غذایی توصیه شده برای این بیماران دارای اهمیـت به سزایی است و پذیـرش محدودیت رژیم غذایی ارزش زیادی در رابطه با تطابق بیمار با بیماری و درمان خواهد داشت. ارزیابی تغذیه در این بیماران به منظور برقراری یک رژیم غذایی مناسب برای جلوگیری از تغییرات وزن و متناسب با نیازهای تغذیه‌ای این بیماران دارای اهمیت است. اخیراً سوء تغـذیه ناشی از کمبود پروتئین و اثرات آن بر بیماری‌زایی و مرگ و میر بیمـاران تحت درمان با همودیالیز مورد توجه بیشتری قرار گرفته است. از بین مشکلات تغذیـه‌ای، کاهـش پروتئین دریافتی به ‌دلیل نقشی که در بقای بیماران تحت درمان با همودیالیز دارد، بیشتر مطرح است.در بیماران کلیوی عدم دفع سدیم به تجمع و افزایش مایعات در بدن کمک کـرده است. دریافت زیـاد مایعـات در این بیمـاران سبب بالا رفـتن فشارخـون، کوتاه شـدن تنفـس، ادم و نارسایـی قلبی مـی‌شود. افزایش وزن هنگام دیالـیز نیز در واقـع بستگـی به میـزان مایعـات دریافـت شده دارد.
برخی از توصیه‌های تغذیه‌ای در درمان بیماران کلیوی به روش همودیالیز:
- برای پیشگیری ازافزایش سدیم خون؛ باید از مصرف نمک و غذاهای حاوی آن مانند سوسیس، کالباس، خیار شور، چیپس، زیتون و غذاهای کنسرو شده دوری کرد.
- محدودیت کامل در مصرف غذاهای پر پتاسیم توصیه می شود. بر این اساس، مصرف بعضی میوه‌ها و سبزی‌جات که پتاسیم خیلی زیادی دارند در بیماران تحت درمان با همودیالیز غیرمجاز خواهد بود. بعضی میوه‌ها و سبزی‌های پر پتاسیم که مصرف آن ها در این بیماران مجاز نیست عبارتند از موز، خرما، کیوی، آلو، زردآلو، پرتقال، انجیر، طالبی، سیب‌زمینی، گوجه‌فرنگی، بامیه، فلفل تند، کدو حلوایی، سبزی‌جات پخته (مانند قارچ ، اسفناج ، کرفس) و حبوبات (مانند نخود و لوبیا).
- مصرف لبنیات به دلیل دارا بودن مقادیر زیاد فسفر و پروتئین؛ در این بیماران بسیار محدود می‌شود. این بیماران در روز مجاز به مصرف حداکثر نصف لیوان (125 سی سی) شیر یا ماست و حداکثر 30 گرم پنیر بی‌نمک (تقریبا به اندازه یک قوطی کبریت) هستند.
- مواد پروتئینی همچون گوشت، مرغ، تخم‌مرغ و ماهی باید به شکل محدود و طبق توصیه متخصصان تغذیه مصرف شوند.
اهداف کنترل رژیم غذایی بیماران تحت همودیالیز عبارتند از:

دسته‌بندی نشده

No description. Please update your profile.

LEAVE COMMENT

نظرات (0)
امکان ثبت نظر جدید برای این مطلب وجود ندارد.